说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                            职务：                            联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权 □                                            无□

答辩事项

（对原告诉讼请求的确认或者异议）

（可完整表述答辩事项；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 对理赔款有无异议

无□

有□    异议内容：

2. 对是否主张实现债权 的费用有无异议

无□

有□    异议内容：

3. 对其他请求有无异议

无□

有□    异议内容：

4. 对标的总额有无异议

无□

有□    异议内容：

事实与理由

（对案件事实的确认或者异议）

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 对责任保险合同的签 订情况有无异议

无□

有□    事实与理由：

2. 对责任保险合同的主 要约定有无异议

无□

有□    事实与理由：

3. 对是否依法就责任保 险合同中与投保人有重 大利害关系的条款进行 提示、说明有无异议

无□

有□    事实与理由：

4. 对保险事故发生的情 况有无异议

无□

有□    事实与理由：

5. 对具体损失项目及其 数额有无异议

无□

有□    事实与理由：

6. 对责任保险合同的履 行情况有无异议

无□

有□    事实与理由：

7. 有无其他免责 / 减责 事由

无□

有□    事实与理由：

8. 答辩依据

合同约定： 法律规定：

9. 其他需要说明的内容 （可另附页）

10. 证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院将   依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审理、 执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的不 交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调解 员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经当 事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有强 制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例   如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

案号

（2024）沪  ×× 民初  ×× 号

案由

责任保险合同纠纷

当事人信息

答辩人

（法人、非法人组织）

名称： ×× 保险股份有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 路 注册地 / 登记地： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 路

法定代表人 / 负责人：徐  ××       职务：总经理

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□    股份有限公司R   上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                            职务：                            联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权 □                                            无R

答辩事项

（对原告诉讼请求的确认或者异议）

（可完整表述答辩事项；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 对理赔款有无异议

无□

有R   异议内容：1. 根据保单特别约定第 14 条，本案不属于保险理赔范 围。2. 民事调解书中确定的赔偿金额与原告诉请金额不一致。

2. 对是否主张实现债权 的费用有无异议

无□

有□    异议内容：

3. 对其他请求有无异议

无□

有□    异议内容：

4. 对标的总额有无异议

无□

有R   异议内容： 同上

事实与理由

（对案件事实的确认或者异议）

本案事故并非驾驶非机动车时导致，而是非机动车在静止的状态下滑倒造成，根据保单特别约定第 14 条，不属于保险理赔范围。民事调解书中确定的赔偿金额为 80，557 元，非原告诉请金额。原告 承担责任的依据不足，前案雇主关系和赔偿金额均是双方自认。

1. 对责任保险合同的签 订情况有无异议

无R

有□    事实与理由：

2. 对责任保险合同的主 要约定有无异议

无R

有□    事实与理由：

3. 对是否依法就责任保 险合同中与投保人有 重大利害关系的条款 进行提示、说明有无 异议

无□

有R   事实与理由： 已通过  ×× 方式履行提示说明义务。

4. 对保险事故发生的情 况有无异议

无□

有R   事实与理由：1. 本案事故并非驾驶非机动车时导致，而是非机动车 在静止的状态下滑倒造成，事发时该车辆并不在骑手李 ×× 控制之下， 第 三者人伤系车辆造成而非李 ××,根据保单特别约定第 14 条，不属于保险 理赔范围。2. 民事调解书中确定的赔偿金额为 80，557 元，非原告诉请金 额。3. 原告承担责任的依据不足，前案雇主关系和赔偿金额均是双方自认。

5. 对具体损失项目及其 数额有无异议

无□

有R   事实与理由： 同上

6. 对责任保险合同的履 行情况有无异议

无R

有□    事实与理由：

7. 答辩依据

合同约定：《雇主责任保险单》第 14 条

法律规定：《中华人民共和国保险法》第十四条等

8. 有无其他免责 / 减责 事由

无□

有□    事实与理由：

9. 其他需要说明的内容 （可另附页）

10. 证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院将   依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审理、 执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的不 交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调解 员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经当 事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有强 制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□