说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日          民族：

工作单位：                          职务：              

联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                            职务：                            联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                            无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                    职务：        联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型： 证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日              民族：

工作单位：                职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 

经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

第三人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 理赔款

支付理赔款                元（人民币，下同；如外币需特别注明）

费用明细：

（1）因事故导致的人身损害赔偿项目，包括：

□医疗费                元

年        月         日至         年        月          日期间在医院住院（门诊）治疗，

累计发生医疗费                元

医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□    无□

□护理费                元

住院护理天支付护理费 元（或护理人员发生误工费元），或遵医嘱短期护理 发生护理费                元

住院证明、医嘱等：有□    无□

□营养费                元

病历资料：有□    无□

□住院伙食补助费               元 病历资料：有□    无□

□误工费                元

从 事                  工 作， 收 入 状 况                 ， 误 工 时 间  自          年          月

日计至年月日，共        天，误工费                 元

□交通费                元

交通费凭证：有□    无□ □伤残鉴定费               元

经鉴定，构成伤残级，鉴定费                元；

□残疾辅助器具费               元 □其他                元

（2）因事故导致的非人身相关的财产损失，包括：

2. 是否主张实现债权的 费用

是□    费用明细：

否□

3. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

4. 其他请求

5. 标的总额

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有□    合同条款及内容：

无□

2. 是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 责任保险合同的签订   情况（合同名称、主   体、签订时间、地点、 事故发生时被保险人   与保险标的的关系等）

2. 责任保险合同的主要 约定

承保险种：□雇主责任险    □机动车第三者责任险    □车上人员责任险

□物流责任险    □其他 保险责任：

保险金额： 保费金额： 保险期间：

免赔额或者免赔率：

违约事由及违约责任： 特别约定：

与争议相关的保险责任条款： 与争议相关的免责条款：

其他：

3. 是否依法就责任保险 合同中与投保人有重 大利害关系的条款进 行提示、说明

是□

否□    事实与理由：

4. 保险事故发生的情   况（事 故 发 生 时 间 及   经过等；交通事故应   当写明事故发生的时间   和地点、双方车辆的车   牌号、事故原因、人员   伤亡或车辆财物受损情   况、道路交通事故认定   书的出具部门与编号、 各方责任认定情况等）

5. 具体损失项目及其数   额（附计算方式及理由）

6. 责任保险合同的履行 情况

7. 请求承担责任的依据

合同约定： 法律规定：

8. 其他需要说明的内容 （可另附页）

9. 证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日         民族：

工作单位：                   职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 

经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称： ×× 公司

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 路

注册地 / 登记地： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 路 法定代表人 / 负责人：孙  ××       职务：总经理   联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□    股份有限公司□    上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                            职务：                            联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权 □                                            无R

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：               职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）： 

经常居住地：

证件类型： 证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称： ×× 保险股份有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 路 注册地 / 登记地： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 路

法定代表人 / 负责人：徐  ××       职务：总经理

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□    股份有限公司R   上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                   民族：

工作单位：                    职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 

经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 理赔款

支付理赔款 97，090.92元（人民币，下同）； 费用明细：

（1）因事故导致的人身损害赔偿项目，包括：

□医疗费                元

年        月         日至         年        月          日期间在医院住院（门诊）治疗，

累计发生医疗费                元

医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□    无□

□护理费                元

住院护理天支付护理费 元（或护理人员发生误工费元），或遵医嘱短期护理 发生护理费                元

住院证明、医嘱等：有□    无□

□营养费                元

病历资料：有□    无□

□住院伙食补助费               元 病历资料：有□    无□

□误工费                元

从 事                  工 作， 收 入 状 况                 ， 误 工 时 间  自          年          月

日计至        年         月         日，共         天，误工费                 元

□交通费                元

交通费凭证：有□    无□ □伤残鉴定费               元

经鉴定，构成伤残        级，鉴定费                元；

□残疾辅助器具费               元 □其他                元

（2）因事故导致的非人身相关的财产损失，包括：

2. 是否主张实现债权的 费用

是□    费用明细：

否R

3. 是否主张诉讼费用

是R 否□

4. 其他请求

5. 标的总额

97，090.92 元

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有R   合同条款及内容：第 12 条，发生纠纷诉至人民法院解决。

无□

2. 是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号： 否R

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

原告雇佣李 ×× 提供配送劳务事宜。2021 年 8 月 15  日 9 时 41 分许，李  ×× 在工作期间砸伤案外 人孙 ×× 腿部，致其受伤。经法院主持调解，原告向李 ×× 支付其向孙 ×× 垫付的部分赔偿款共 计 80，557 元。原告为雇员李  ×× 向被告投保雇主责任险，投保人、被保险人均为原告。被告向原 告出具《拒赔通知书》，载明：经核实不属于保险责任赔偿范围，因此其不能给予赔付。

1. 责任保险合同的签订   情况（合同名称、主   体、签订时间、地点、 事故发生时被保险人   与保险标的的关系等）

原告为雇员李 ×× 向被告投保雇主责任险，投保人、被保险人均为原告。

2. 责任保险合同的主要 约定

承保险种：R 雇主责任险    □机动车第三者责任险    □车上人员责任险

□物流责任险    □其他 保险责任：含个人第三者责任险   保险金额：400000 元

保费金额： × 元

保险期间：2021 年 8 月 15  日零时起至 2021 年 8 月 15  日二十四时止

免赔额或者免赔率： ×% 违约事由及违约责任：

特别约定：

与争议相关的保险责任条款： 与争议相关的免责条款：

其他：

3. 是否依法就责任保险 合同中与投保人有重 大利害关系的条款进 行提示、说明

是□

否R   事实与理由：对于《雇主责任保险单》第 14 条，保险人未作出足以 引起投保人注意的提示。

4. 保险事故发生的情况 （事故发生时间及经过 等；交通事故应当写 明事故发生的时间和 地点、双方车辆的车 牌号、事故原因、人 员伤亡或车辆财物受 损情况、道路交通事 故认定书的出具部门 与编号、各方责任认 定情况等）

原告与李 ×× 签订《配送劳务合同》，约定原告雇佣李  ×× 提供配送劳务 事宜。2021 年 8 月 15  日 9 时 41 分许，李  ×× 在工作期间配送外卖过程 中将电瓶车停放，后电瓶车因未停稳自行滑走倒下，砸伤案外人孙 ×× 腿 部，致其受伤。

5. 具体损失项目及其数   额（附计算方式及理由）

经法院主持调解，原告与李  ×× 达成调解协议：原告向李  ×× 支付其向 孙 ×× 垫付的部分赔偿款共计 80，557 元。2023 年 6 月 5  日，某某公司向 李 ×× 转账支付 80，577 元，回单用途载明交通事故赔偿款。

6. 责任保险合同的履行 情况

×× 保险公司向原告出具《拒赔通知书》，载明：经核实不属于保险责任赔 偿范围，因此其不能给予赔付。

7. 请求承担责任的依据

合同约定：《雇主责任保险单》第 8 条

法律规定：《中华人民共和国保险法》第十四条等

8. 其他需要说明的内容 （可另附页）

9. 证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□