15.人身保险合同纠纷民事起诉状示范文本及实例
（提示：请下载文末附件内容进行填写。）
民事起诉状
（人身保险合同纠纷）
|
说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
|
|
当事人信息 |
|
|
原告 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
|
委托诉讼代理人 |
有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
|
被告 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
|
|
注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
|
|
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
||
|
第三人 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
|
|
第三人 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
|
|
注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
|
|
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
||
|
诉讼请求 |
||
|
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
||
|
1. 保险金 |
支付保险金 元（人民币，下同；如外币需特别注明） 费用明细： □生存保险金 元 □重大疾病保险金 元 □身故保险金 元 □医疗费保险金 元 □伤残保险金 元 □红利、收益元 □其他 元 其中，保险金以实际发生的人身损害为计算依据，赔偿项目包括： □医疗费 元 年 月 日至 年 月 日期间在医院住院（门诊）治疗， 累计发生医疗费 元 医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□ 无□
元），或遵医嘱短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有□ 无□ □营养费 元 病历资料：有□ 无□ □住院伙食补助费 元 病历资料：有□ 无□ □误工费 元 年 月 日至 年 月 日误工费 元 □交通费 元 交通费凭证：有□ 无□ □伤残鉴定费 元 经鉴定，构成伤残 级，鉴定费 元； □残疾辅助器具费 元 □其他 元 |
||||||
|
2. 保单现金价值 |
元 返还情形：□合同解除 □拒赔 □其他 |
||||||
|
3. 保险费 |
元 |
||||||
|
4. 是否主张实现债权的 费用 |
是□ 费用明细： 否□ |
||||||
|
5. 是否主张诉讼费用 |
是□ 否□ |
||||||
|
6. 其他请求 |
|
||||||
|
7. 标的总额 |
|
||||||
|
约定管辖和诉前保全 |
|||||||
|
1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有□ 合同条款及内容： 无□ |
||||||
|
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间： 保全案号： 否□ （如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
||||||
|
事实与理由 |
|||||||
|
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
|||||||
|
1. 人身保险合同的签订 情况（合同名称、主 体、签订时间、地点、 保险合同订立时投保人 与被保险人的关系等） |
|
||||||
|
2. 人身保险合同的主要 约定 |
承保险种： 投保人： 被保险人： 投保人与被保险人的关系： 受益人： 受益人与被保险人的关系： 保险责任： 保险金额： 保费金额： 保险期间： 免赔额或者免赔率： 违约事由及违约责任： 特别约定： 与争议相关的保险责任条款： 与争议相关的免责条款： 其他： |
||||||
|
3. 是否依法就人身保险 合同中与投保人有重 大利害关系的条款进 行提示、说明 |
是□ 否□ 事实与理由： |
||||||
|
4. 保险事故发生的情况 （事故发生时间及经过 等；意外事故导致受伤 或死亡的，写明出警情 况，公安机关对于意外 死亡的证明情况） |
|
|
5. 具体损失项目及其数 额（附计算方式及理由） |
|
|
6. 人身保险合同的履行 情况 |
|
|
7. 请求承担责任的依据 |
合同约定： 法律规定： |
|
8. 其他需要说明的内容 （可另附页） |
|
|
9. 证据清单（可另附页） |
|
|
是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
|
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。 了解□ 不了解□ 2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。 了解□ 不了解□ 3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。 了解□ 不了解□ 4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。 了解□ 不了解□ 5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。 了解□ 不了解□ |
|
是否考虑先行调解 |
是□ 否□ 暂不确定，想要了解更多内容□ |
具状人（签字、盖章）： 日
实例
民事起诉状
（人身保险合同纠纷）
|
说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
|
|
当事人信息 |
|
|
原告 （自然人） |
姓名：何 ×× 性别：男□ 女R 出生日期：19×× 年 ×× 月 ×× 日 民族： × 族 工作单位： ×× 公司 职务：职员 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： ×× 市 ×× 区 ×× 街 ×× 号 经常居住地： ×× 市 ×× 区 ×× 街 ×× 号 证件类型： 身份证 证件号码： ×××××××××××××××××× |
|
委托诉讼代理人 |
有R 姓名： 贾 ×× 单位：北京 ×× 律师事务所 职务：律师 联系电话： ××××××××××× 代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□ |
|
被告 （法人、非法人组织） |
名称： ×× 人寿保险股份有限公司 住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 区 ×× 路 注册地 / 登记地： ×× 省 ×× 市 ×× 区 ×× 路 法定代表人 / 负责人：刘 ×× 职务：董事长 联系电话： ××××××××××× 统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□ 股份有限公司R 市公司□ 其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
|
|
第三人 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
|
|
第三人 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
|
|
注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
|
|
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
||
|
诉讼请求 |
||
|
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
||
|
1. 保险金 |
支付保险金 400000 元（人民币，下同） |
|||||||
|
费用明细： □生存保险金 □身故保险金 □伤残保险金 |
元 元 元 |
R 重大疾病保险金 400000 元 □医疗费保险金 元 □红利、收益 元 |
||||||
|
□其他 元 其中， 保险金以实际发生的人身损害为计算依据，赔偿项目包括： □医疗费 元 年 月 日至 年 月 日期间在医院住院（门诊）治疗， 累计发生医疗费 元 医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□ 无□
元），或遵医嘱短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有□ 无□ □营养费 元 病历资料：有□ 无□ □住院伙食补助费 元 病历资料：有□ 无□ □误工费 元 年 月 日至 年 月 日误工费 元 □交通费 元 交通费凭证：有□ 无□ □伤残鉴定费 元 经鉴定，构成伤残 级，鉴定费 元； □残疾辅助器具费 元 □其他 元 |
||||||||
|
2. 保单现金价值 |
元 返还情形：□合同解除 □拒赔 □其他 |
|||||||
|
3. 保险费 |
元 |
|||||||
|
4. 是否主张实现债权的 费用 |
是R 费用明细：律师费 20000 元。 否□ |
|||||||
|
5. 是否主张诉讼费用 |
是□ 否□ |
|||||||
|
6. 其他请求 |
无 |
|||||||
|
7. 标的总额 |
402000 元 |
|||||||
|
约定管辖和诉前保全 |
|
|
1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有R 合同条款及内容：第 12 条，发生纠纷诉至人民法院解决。 无□ |
|
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间： 保全案号： 否R （如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
|
事实与理由 |
|
|
原告之夫向被告投保 ×× 重疾轻症保险。并在保险期间内诊断为淋巴瘤。后于 2018 年 7 月 9 日病 故。被告以本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件为由拒赔。 |
|
|
1. 人身保险合同的签订 情况（合同名称、主 体、签订时间、地点、 保险合同订立时投保人 与被保险人的关系等） |
原告之夫郝 ×× 向某保险公司投保，某保险公司予以承保并向其出具 《电子保险单》：记载的生成时间为 2018 年 1 月 22 日零时，生效日期为 2018 年 1 月 23 日零时；保险产品名称为 ×× 重疾轻症保险，保险合同号 882×××××××××××98。 |
|
2. 人身保险合同的主要 约定 |
承保险种： ××2 号重大疾病保险 C 款 投保人：郝 ×× 被保险人：郝 ×× 投保人与被保险人的关系： 受益人：未指定 受益人与被保险人的关系： 保险责任：重大疾病保险金 保险金额： × 元 保费金额： × 元 保险期间： ×× 年 ×× 月 ×× 日至 ×× 年 ×× 月 ×× 日止 免赔额或者免赔率： ×% 违约事由及违约责任： 特别约定：等待期为 90 天，等待期内患本合同约定的重大疾病，保险人不 承担给付保险金的责任，在等待期后发生本合同约定的保险事故，保险人 按照合同约定给付重大疾病保险金。 与争议相关的保险责任条款： 与争议相关的免责条款： 其他： |
|
3. 是否依法就人身保险 合同中与投保人有重 大利害关系的条款进 行提示、说明 |
是□ 否R 事实与理由：对于《电子保险单》保险条款 2.4、7.5，保险人未作出 足以引起投保人注意的提示。 |
具状人（签字、盖章）： 何 ×× 日期： ×× 年 ×× 月 ×× 日
附： 15.人身保险合同纠纷民事起诉状示范文本及实例
