说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。自诉人为单位的，需提供营业执照复印件，诉讼代表人身  份证、在职证明等材料。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

自诉人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

户籍地： 住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

自诉人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                        职务：                        联系电话：

（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息） 住址：

证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

法定代理人或 代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

被告人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

户籍地： 住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

被告人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

是否提起附带民事诉讼

是□                                         否□

诉讼请求

1. 请求对被告人  ××× 以拒不执行判决、裁定罪追究刑事责任。

2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人  ××× 赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。 3.（其他请求）

事实与理由

1. 事实：

（1）自诉人认为被告人拒不执行的生效判决书、裁定书的案号、生效日期、作出法院的名称；

（2）自诉人向法院申请执行的情况（如申请执行的裁判文书涉及其他人员 / 单位，请写明相关人员 / 单位的姓名和联系方式）；

（3）被告人是否有执行能力；

（4）自诉人向公安机关或人民检察院提出控告的情况；

（5）公安机关或人民检察院的答复情况（如是否作出《不予立案通知书》或《不起诉决定书》，是否 不接收报案材料等）；

（6）其他有关事实。

2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

证据清单    （证据材料另附）

1. 自诉人申请执行的裁判文书。

2. 公安机关、检察机关不予答复的相关材料。

3.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施拒不执行判决、裁定行为给自诉人造成物质损失的证 据材料。

4. 其他证据材料。

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。自诉人为单位的，需提供营业执照复印件，诉讼代表人身  份证、在职证明等材料。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失，同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带民

事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

自诉人     （自然人）

姓名：李 ×

性别：男R   女□

出生日期：1980 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地：广东省中山市

文化程度： 高中

职业：无业                     工作单位：无

户籍地：广东省中山市 ×× 小区 × 单元  × 号

住址：广东省中山市 ×× 小区 × 单元  × 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

自诉人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

诉讼代理人

有R

姓名：杨 ××

单位： ×× 律师事务所   职务：律师   联系电话：××××××××××× （诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）

住址：

证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

法定代理人或 代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无R

被告人     （自然人）

姓名：张 ××

性别：男R   女□

出生日期：1974 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地： 山西省临汾市

文化程度：初中

职业：                                      工作单位：无

户籍地： 山西省临汾市 ×× 号

住址： 山西省临汾市 ×× 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型：身份证

证件号码：××××××××××××××××××

被告人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

是否提起附带民事诉讼

是□                                         否R

诉讼请求

请求对被告人 张 ×× 以拒不执行判决、裁定罪追究刑事责任。

事实与理由

1. 事实：

（1）自诉人诉被告人民间借贷纠纷一案，山西省  ×× 人民法院于 2020 年 × 月 × 日作出

（2020）××  号民事判决书，判决被告人张  ×× 于 2020 年 7 月 30  日前偿还本金 50 万元及利息。

（2）民事判决书生效之后，因被告人张 ×× 未执行判决，自诉人于 2020 年 10 月 8  日向 ×× 人民法院申请强制执行。经法院通知，被告人张 ×× 未向法院报告财产。

（3）经自诉人了解，2019 年 6 月  × 日至 2020 年 8 月  ×  日期间，被告人张  ×× 在  ×× 项目拆迁中，受领了房屋征收补偿款 1 千余万元。故张  ×× 有可供执行的财产。

（4） 自诉人于 2020 年 12 月  × 日向 ×× 公安局提出控告，×× 公安局出具《不予立案通知书》。

2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

根据《最高人民法院关于审理拒不执行判决、裁定刑事案件适用法律若干问题的解释》第二条 规定，负有执行义务的人有能力执行而实施下列行为之一的，应当认定为全国人民代表大会常务委 员会关于刑法第三百一十三条的解释中规定的“申请执行人曾经提出控告，而公安机关或者人民检 察院对负有执行义务的人不予追究刑事责任的。”被告人张 ×× 的行为触犯了刑法第三百一十三条 的规定，构成拒不执行判决、裁定罪，应追究其刑事责任。

证据清单    （证据材料另附）

1. 山西省 ×× 人民法院作出的（2020）×× 号民事判决书，执行通知书及送达回证、被执行人财产申报表。

2. ×× 公安局不予立案通知书、被告人在 ×× 拆迁项目领款资料。