说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 答辩时需提供答辩人身份证或户口本等身份材料。

2. 委托律师为辩护人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为辩护人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与答辩人关系的证明等。

3. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

4. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

5. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。 例如，多辩护人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行   扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

答辩人

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

职业：                                      工作单位：

户籍地： 住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

辩护人

有□

姓名：

单位：                         职务：                         联系电话： （辩护人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）

住址：

证件类型： 证件号码：

与答辩人的关系： 无□

答辩意见

1. 对自诉人起诉的事实、是否构成犯罪等的意见。

2.（自诉人提起附带民事诉讼的）对是否应承担附带民事赔偿责任等的意见。 3.（其他意见）

证据清单    （证据材料另附）

1. 证明答辩人不构成犯罪、不应承担刑事责任的证据材料。

2.（自诉人提起附带民事诉讼的）证明答辩人不应承担赔偿附带民事赔偿责任的证据材料。

3. 其他证据材料。

是否同意调解

自诉部分

同意□                        不同意□                        暂不确定□

附带民事部分

同意□                        不同意□                        暂不确定□

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 答辩时需提供答辩人身份证或户口本等身份材料。

2. 委托律师为辩护人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为辩护人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与答辩人关系的证明等。

3. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

4. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

5. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。 例如，多辩护人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行   扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

答辩人

姓名： 陈 ××

性别：男R   女□

出生日期：1981 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地：黑龙江省哈尔滨市

文化程度： 高中

职业：无业                     工作单位：无

户籍地：黑龙江省哈尔滨市 ×× 区 ×× 号

住址：黑龙江省齐齐哈尔市 ×× 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××