说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地： 经常居住地：

证件类型：

证件号码：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                        职务：                        联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                            无□

被告

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 解除婚姻关系

（具体主张）

2. 夫妻共同财产

无财产□ 有财产□

（1）房屋明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□(      );

（2）汽车明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□(      );

（3）存款明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□(      );

（4）其他（按照上述样式列明）：

3. 夫妻共同债务

无债务□ 有债务□

（1）债务 1：              承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□(      );

（2）债务 2：              承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□(      );

……

4. 子女直接抚养

无此问题□ 有此问题□

子女 1：              归属：原告□ / 被告□

子女 2：              归属：原告□ / 被告□

5. 子女抚养费

无此问题□ 有此问题□

抚养费承担主体：原告□ / 被告□ 金额及明细：

支付方式：

6. 探望权

无此问题□ 有此问题□

探望权行使主体：原告□ / 被告□ 行使方式：

7. 离婚损害赔偿／离婚 经济补偿／离婚经济 帮助

无此问题□

离婚损害赔偿□ 金额：

离婚经济补偿□ 金额：

离婚经济帮助□ 金额：

8. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

9. 其他请求

诉前保全

是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 婚姻关系基本情况

结婚时间：

生育子女情况： 双方生活情况：

离婚事由：

之前有无提起过离婚诉讼：

2. 夫妻共同财产情况

3. 夫妻共同债务情况

4. 子女直接抚养情况

（子女应归原告或者被告直接抚养的事由）

5. 子女抚养费情况

（原告或者被告应支付抚养费及相应金额、支付方式的事由）

6. 子女探望权情况

（不直接抚养子女一方应否享有探望权以及具体行使方式的事由）

7. 赔 偿 / 补 偿 / 经 济 帮 助相关情况

（符合离婚损害赔偿、离婚经济补偿或离婚经济帮助的相关事实等）

8. 其他

9. 请求依据

（法律及司法解释的规定，要写明具体条文）

10. 证据清单（可另附 页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

姓名：王 ××

性别：男□    女R

出生日期：1982 年  ×× 月 ×× 日                 民族：汉族

工作单位： ×× 公司                                       职务：职员

联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： 北京市 ×× 区 ×× 街道 ××× 小区 ××× 号

经常居住地： 同上

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

委托诉讼代理人

有R

姓名： 简 ××

单位： ×× 律师事务所                            职务：律师

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权R   特别授权□                                            无□

被告

姓名：江 ××

性别：男R   女□

出生日期：1980 年  ×× 月  ×× 日                民族：汉族

工作单位： ×× 公司                                      职务：职员

联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： 河 北 省 ×× 市  ×× 区 ××× 街 道 ×× 小 区 ××× 号

经常居住地： 同上

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

诉讼请求

请求准予王 ×× 与江  ×× 离婚，判决江 × 由王 ×× 抚养并依法分割财产

1. 解除婚姻关系

请求准予王 ×× 与江  ×× 离婚

2. 夫妻共同财产

无财产□  有财产R

（1）房屋明细：归属：原告R   / 被告□ / 其他□（坐落于北京市丰台区 ×× 小区 ×× 号房屋一处）；

（2）汽车明细：归属：原告□ / 被告R/ 其他□   (×× 牌，牌照号码京 ×××××× 小汽车一辆）；

（3）存款明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他R（双方存款归各自所有）；

（4）其他（按照上述样式列明）：

3. 夫妻共同债务

无债务R 有债务□

（1）债务 1：              承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□(      );

（2）债务 2：              承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□(      );

……

4. 子女直接抚养

无此问题□  有此问题R

子女 1：江 ×               归属：原告R   / 被告□

子女 2：                         归属：原告□ / 被告□

5. 子女抚养费

无此问题□  有此问题R

抚养费承担主体：原告□ / 被告R 金额及明细：每月 2000 元抚养费   支付方式：按月向王 ×× 转账

6. 探望权

无此问题□  有此问题R

探望权行使主体：原告□ / 被告R

行使方式：江 ×× 每两周探望江 × 一次，时间、地点可由双方协商

7. 离婚损害赔偿／离婚 经济补偿／离婚经济 帮助

无此问题□

离婚损害赔偿R 金额：50000 元   离婚经济补偿□  金额：

离婚经济帮助□ 金额：

8. 是否主张诉讼费用

是R 否□

9. 其他请求

诉前保全

是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号： 否R

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

江 ×× 对王 ×× 实施家庭暴力存在重大过错，双方已经分居 1 年，感情确已破裂，婚姻关系应予 解除。

1. 婚姻关系基本情况

结婚时间：2016 年  ×× 月 ×× 日

生育子女情况：2019 年 ×× 月 ×× 日生育女儿江 ×

双方生活情况： 已经分居 1 年

离婚事由： 江 ×× 对王 ×× 实施家庭暴力存在重大过错，双方感情确已 破裂

之前有无提起过离婚诉讼：无

2. 夫妻共同财产情况

王 ×× 除与江 ×× 婚后共同购买的位于北京市丰台区 ×× 小区 ×× 号 房屋外，无其他房屋居住， 需要稳定的生活环境抚养女儿。被告江 ×× 另 有住房，位于北京市朝阳区 × 小区 ×× 号。

3. 夫妻共同债务情况

无

4. 子女直接抚养情况

女儿江 × 年幼，自出生一直由王 ×× 照顾，江  ×× 存在实施家庭暴力行 为，不利于江 × 的健康成长。

5. 子女抚养费情况

根据江 × 入学、医疗、生活等方面的日常支出情况，原被告各自承担抚养 费的一半，由被告承担 2000 元 / 月。

6. 子女探望权情况

从利于孩子成长的角度考虑，江  ×× 每两周探望江 × 一次，时间、地点 可由双方协商。

7. 赔 偿 / 补 偿 / 经 济 帮 助情况

江 ×× 酗酒，对王  ×× 实施家庭暴力，经常因为生活琐事对原告拳脚相 加，有公安机关报警记录、王 ×× 就医记录、向妇联报案记录等证实，符 合离婚损害赔偿的情形。

8. 其他

无

9. 请求依据

解除婚姻关系：《中华人民共和国民法典》第一千零七十九条

子女直接抚养以及抚养费：《中华人民共和国民法典》第一千零八十四条、 第一千零八十五条、第一千零八十六条

夫妻共同财产处理：《中华人民共和国民法典》第一千零八十七条

离婚损害赔偿：《中华人民共和国民法典》第一千零九十一条

10. 证据清单（可另附 页）

附页

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□