说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

赔偿请求人 （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                民族：

工作单位：              职务：              联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

委托代理人

有□

类型：律师□    亲友□    工作人员□

基层组织推荐人员□    其他□                             

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□        特别授权□                                   

无□

赔偿义务机关

名称：

住所地：

法定代表人 / 负责人：              职务：

赔偿义务机关是否就赔 偿申请作出自赔决定

是□    决定书文号：

决定书结果：

否□

赔偿请求

（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 侵犯人身自由赔偿金

被无罪羁押天数共 偿人身自由赔偿金

天（起止日期为：

元（人民币，下同。）

),请求赔

2. 精神损害赔偿

是否主张以下赔偿： 是□

消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□

精神损害抚慰金□（请求金额：              元）

否□

3. 其他赔偿请求

（逐项列明）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 申请赔偿的法律依据 和理由

2. 其他需要说明的内容 （可另附页）

3. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可另

是□    案号 / 案例名称：

附页）

否□

4. 证据清单（可另附 页）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

赔偿请求人 （自然人）

姓名： 贾 ×

性别：男□    女R

出生日期：1972 年 3 月 2 日              民族：汉族

工作单位：无           职务：无           联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 湖北省荆门市 ×× 县  × 村

经常居住地：湖北省荆门市 ×× 县 × 村

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

委托代理人

有□

类型：律师□    亲友□    工作人员□

基层组织推荐人员□    其他□                             

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权□        特别授权□                                   

无R

赔偿义务机关

名称： ×× 市中级人民法院

住所地：湖北省荆门市东宝区 ×× 路 ×× 号 法定代表人 / 负责人： 陈  ×        职务： 院长

赔偿义务机关是否就赔 偿申请作出自赔决定

是□    决定书文号：

决定书结果：

否R

赔偿请求

（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 侵犯人身自由赔偿金

被无罪羁押天数共 ××× 天（起止日期为： ×××× 年 × 月 × 日至 ×× 年 × 月 × 日），请求赔偿人身自由赔偿金 12×××× 元（人民币，下同。）

2. 精神损害赔偿

是否主张以下赔偿： 是R

消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□

精神损害抚慰金R（请求金额：500000 元） 否□

3. 其他赔偿请求

退还被错误判处的罚金 60000 元。

事实与理由

2021 年 × 月 × 日，×× 区人民法院作出（2021）×× 第 176 号刑事判决， 认定贾  × 犯非法经营  罪，判处有期徒刑五年。贾  × 于同年  × 月  ×  日被逮捕，同日签收判决书。贾  × 不服，提出上诉， ×× 市中级人民法院作出（2022） ×× 字 120 号刑事裁定，驳回上诉。贾  × 仍不服，提出申诉， ×× 省高级人民法院作出（2023） ×× 字刑事判决，判决贾  × 无罪。×× 年  × 月  ×  日，贾  × 被  无罪释放。

1. 申请赔偿的法律依据 和理由

依据《国家赔偿法》第二十一条第四款、第二十二条第二款、第二十四条 第三款、第十七条第三项、第二十七条、第二十九条第三款，请求 ×× 市中级人民法院承担赔偿责任。

2. 其他需要说明的内容 （可另附页）

附页

3. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可另 附页）

是□    案号 / 案例名称：

否R

4. 证据清单（可另附页）

附页