刑事自诉状

 

自诉人： ××，女，汉族，××年××月××日出生，身份证号码：×××××××，住址：×××××××。

被告人：×××，男，汉族，××年××月××日出生，身份证号码：×××××××，住址：×××××××。

案由：××罪。

诉讼请求：请求认定被告人犯×××罪，依法追究其刑事责任。

事实与理由：

（写清楚自诉的理由依据，如被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等）。

 

此致

东莞市第三人民法院

 

                              自诉人：（签名、捺印）

（法人或其他组织需要法定代表人签名和加盖单位公章）

                                    年   月    日

 

 

附： 16. 刑事自诉状