说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”  如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男□女□

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：           职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：              联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是口 方式：短信          微信_    传真_           邮 箱           其他          

否口

被告

名称

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：       联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是□  否□

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是口  否□

明细：

3.是否主张加班费

是口  否□

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是口  否□

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是口  否□

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补

偿

是口  否□

明细：

7.是否主张违法解除劳动合同赔

偿金

是□  否□

明细：

8.本表未列明的其他请求

9.诉讼费用承担

(金额及具体主张)

10.是否已经申请诉前保全

是口

保全法院：

保全文书：

否□

事实和理由

1.劳动合同签订情况

(合同主体、签订时间、地点、合同名称等)

2.劳动合同履行情况

(入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及 工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及 工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假

等 )

3.解除或终止劳动关系情况

(解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等)