说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                        职务：                        联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                            无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

第三人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（原告为卖方时，填写第 1 项、第 2 项；原告为买方时，填写第 3 项、第 4 项；

第 5 项至第 10 项为共同项）

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 给付价款（元）

元（人民币，下同；如外币需特别注明）

2. 迟延给付价款的利息 （违约金）

截至        年        月         日止，迟延给付价款的利息                元、违约金

元，自                 之后的逾期利息、违约金，以                元为基数

按照                标准计算；

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□    否□

3. 赔偿因卖方违约所受 的损失

支付赔偿金                元

违约类型：迟延履行□    不履行□    其他□

具体情形：

损失计算依据：

4. 是否对标的物的瑕疵 承担责任

是□    修理□    重作□    更换□    退货□    减少价款或者报酬□

其他□:

否□

5. 要求继续履行或者解 除合同

继续履行□     日内履行完毕付款□    供货□    义务

判令解除合同□

确认买卖合同已于        年        月         日解除□

6. 是否主张担保权利

是□                内容：

否□

7. 是否主张实现债权的 费用

是□                费用明细：

否□

8. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

9. 其他请求

10. 标的总额

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有□                合同条款及内容：

无□

2. 是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 合  同 的 签 订 情 况 （名称、编号、签订时 间、地点等；如无书 面合同，请注明“无 书面合同”）

2. 合同主体

出卖人（卖方）： 买受人（买方）：

3. 买 卖 标 的 物 情 况  （标的物名称、规格、 质量、数量等）

4. 合同约定的价格及支 付方式

单价                元；总价                元；

以现金□    转账□    票据□（写明票据类型）  其他□    方式

一次性□    分期□    支付

分期方式：

5. 合同约定的交货时   间、地点、方式、风   险承担、安装、调试、 验收

6. 合同约定的质量标准 及检验方式、质量异 议期限

7. 合同约定的违约金 （定金）

违约金□                元（合同条款：第        条）

定金□                元（合同条款：第        条）

迟延履行违约金□    %/  日（合同条款：第        条）

8. 价款支付及标的物交 付情况

按期支付价款

按期交付标的物

元，逾期付款 件，逾期交付

元，逾期未付款 件，逾期未交付

元   件

9. 是否存在迟延履行

是□    迟延时间：              逾期付款□    逾期交货□

否□

10. 是否催促过履行

是□    催促情况：      年        月         日通过                 方式进行了催促

否□

11. 买卖合同标的物有 无质量争议

有□    具体情况：

无□

12. 标的物质量规格或 履行方式是否存在不 符合约定的情况

是□    具体情况：

否□

13. 是否曾就标的物质 量问题进行协商

是□    具体情况：

否□

14. 是否通知解除合同

是□    具体情况：

否□

15. 被告应当支付的利 息、违约金、赔偿金

利息□                元

违约金□                元

赔偿金□                元

共计            元            计算方式：

16. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同

是□    签订时间：

否□

17. 担保人、担保物

担保人： 担保物：

18. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押）

是□    担保债权的确定时间：

担保额度：

否□

19. 是否办理抵押、质 押登记

是□    正式登记□

预告登记□

否□

20. 是否签订保证合同

是□    签订时间：              保证人：               主要内容：

否□

21. 保证方式

一般保证□

连带责任保证□

22. 其他担保方式

是□    形式：

否□

23. 请求承担责任的依据

合同约定： 法律规定：

24. 其他需要说明的内 容（可另附页）

25. 证据清单（可另附 页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称： 南通 ×× 混凝土有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： 南通市通州区川 ×× 镇 ×× 号 注册地 / 登记地： 南通市通州区  ×× 镇  ×× 号

法定代表人 / 负责人： 陈  ××                        职务：执行董事

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R   股份有限公司□    上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R   参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有R

姓名：袁 ××

单位：江苏 ×× 律师事务所              职务：律师

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权□    特别授权R                                无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：上海 ×× 集团建筑工程有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： 上海市宝山区 ×× 路 ×× 幢  ×× 号 注册地 / 登记地：上海市宝山区  ×× 路  ×× 幢  ×× 号

法定代表人 / 负责人：黄  ××              职务：执行董事

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R   股份有限公司□    上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股□参股R）  民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

第三人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（原告为卖方时，填写第 1 项、第 2 项；原告为买方时，填写第 3 项、第 4 项；

第 5 项至第 10 项为共同填写项）

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 给付价款（元）

2395801.28 元（人民币，下同；如外币需特别注明）

2. 迟延给付价款的利息 （违约金）

以 2395801.28 元为基数，自2020 年 6 月 8  日起按照年利率 6% 标准计算； 是否请求支付至实际清偿之日止：是R   否□

3. 赔偿因卖方违约所受 的损失

支付赔偿金                元

违约类型：迟延履行□    不履行□    其他□

具体情形：

损失计算依据：

4. 是否对标的物的瑕疵 承担责任

是□    修理□    重作□    更换□    退货□    减少价款或者报酬□

其他□:

否□

5. 要求继续履行或者解 除合同

继续履行□     日内履行完毕付款□    供货□    义务

判令解除买卖合同R

确认买卖合同已于        年        月         日解除□

6. 是否主张担保权利

是□    内容： 否R

7. 是否主张实现债权的 费用

是R   费用明细：律师费 100000 元

否□

8. 是否主张诉讼费用

是R 否□

9. 其他请求

10. 标的总额

2558026.47（暂计至 2020 年 11 月 16  日起诉时）

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有□                合同条款及内容：

无R

2. 是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号： 否R

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

原被告于 2019 年 9 月 16 日签订《南通 ×× 项目商品混凝土买卖合同》， 约定被告向原告购买  GB××× 混凝土  ××× 吨，每月最后一日根据实际使用数量结账。质量异议期为收货后 15 日。原  告已经向被告交付金额为 9345801.28 元的混凝土，被告仅支付价款 6950000 元，尚欠 2395801.28 元。

1. 合  同 的 签 订 情 况 （名称、编号、签订时 间、地点等；如无书 面合同，请注明“无 书面合同”）

2019 年 9 月 16  日签订《南通  ×× 项目商品混凝土买卖合同》

2. 合同主体

出卖人（卖方）： 南通 ×× 混凝土有限公司

买受人（买方）： 上海 ×× 集团建筑工程有限公司

3. 买 卖 标 的 物 情 况  （标的物名称、规格、 质量、数量等）

GB××× 混凝土  ××× 吨

4. 合同约定的价格及支 付方式

单价                元；总价                元；

以现金R   转账R   票据□（写明票据类型）  其他□     方式

一次性□    分期R   支付

分期方式：每月最后一日根据实际使用数量结账

5. 合同约定的交货时   间、地点、方式、风   险承担、安装、调试、 验收

由卖方负责将混凝土运送至指定交付地点

6. 合同约定的质量标准 及检验方式、质量异 议期限

混凝土应符合 GB××× 标准，质量异议期为收货后 15  日

7. 合同约定的违约金 （定金）

定金□                元（合同条款：第        条）

违约金□                元（合同条款：第        条）

迟延履行违约金R   银行同期活期存款利率    %/  日（合同条款：第六条）

8. 价款支付及标的物交 付情况

支付价款：6950000 元，逾期付款                元，逾期未付款 2395801.28 元

交付标的物：已交付金额为 9345801.28 元的混凝土；逾期交付        件，逾 期未交付        件

9. 是否存在迟延履行

是R   迟延时间：              逾期付款R   逾期交货□

否□