说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                        职务：                        联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                            无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

第三人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 本金

截至        年        月          日止，尚欠本金            元（人民币，下同；如外币

需特别注明）

2. 利息（期内利息、复 利、罚息）

截至        年        月         日止，欠利息             元、期内利息            元、复

利            元、罚息（违约金）          元；计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□    否□

3. 是否要求提前还款或 解除合同

是□    提前还款（加速到期）□ / 解除合同□

否□

4. 是否主张担保权利

是□    内容：

否□

5. 是否主张实现债权的 费用

是□    明细：

否□

6. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

7. 其他请求

8. 标的总额

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有□    合同条款及内容：

无□

2. 是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 合同签订情况（名   称、编号、签订时间、 地点等）

2. 合同主体

贷款人： 借款人：

3. 借款金额

约定：

实际发放：

4. 借款期限

是否到期：是□    否□

约定期限：      年         月         日起至         年        月          日止

5. 借款利率

利率□    %/ 年（季 / 月）（合同条款：第         条） 逾期上浮□    %/ 年（合同条款：第        条）

复利□  （合同条款：第        条）

罚息（违约金）□    %/ 年（合同条款：第        条）

6. 借款提供时间

年        月         日，          元。

7. 还款方式

等额本息□ 等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本□ 按季计息、到期一次性还本□ 按年计息、到期一次性还本□ 其他□

8. 还款情况

已还本金：          元

已还利息：          元，还息至        年        月         日

9. 是否存在逾期还款

是□    逾期时间：              至今已逾期

否□

10. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同

是□    签订时间：

否□

11. 担保人、担保物

担保人： 担保物：

12. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押）

是□ 否□

担保债权的确定时间： 担保额度：

13. 是否办理抵押、质 押登记

是□    正式登记□

预告登记□

否□

14. 是否签订保证合同 / 保函

是□    签订时间：              保证人：

主要内容：

否□

15. 保证方式

一般保证□

连带责任保证□

16. 其他担保方式

是□    形式：              签订时间：

否□

17. 请 求 承 担 责 任 的 依据

合同约定： 法律规定：

18. 其他需要说明的内 容（可另附页）

19. 证据清单（可另附 页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：浙江 ××× 银行股份有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： 安吉县 ××× 路 1 号 注册地 / 登记地：安吉县  ××× 路 1 号

法定代表人 / 负责人：马  ××              职务：行长

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□    股份有限公司R   上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R   参股□)    民营□    其他                     

委托诉讼代理人

有R

姓名：李 ××

单位：浙江 ××× 银行股份有限公司              职务：职员

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权R   特别授权□                                              无□

被告

（自然人）

姓名：沈 ××

性别：男□    女R

出生日期：1955 年 5 月 25  日               民族：汉族

工作单位：无                                       职务：无

联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： 浙江省安吉县

经常居住地：浙江省安吉县 ×× 街道 ×× 社区 × 号

证件类型：身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

被告

（法人、非法人组织）

名称：安吉 ×× 公司

住所地（主要办事机构所在地）： 浙江省安吉县 ×× 街道 ×× 号 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：杨  ××               职务：总经理

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R   股份有限公司□    上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营R   其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                            民族：

工作单位：                        职务：                        联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

第三人

（法人、非法人组织）

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 本金

截至 2023 年 2 月 10  日止，尚欠本金 590065.94 元（人民币，下同）

2. 利息（期内复利、复 利、罚息）

截至 2023 年 2 月 10 日止，欠利息 46261.85 元、期内利息            元、复利

678.52 元、罚息（违约金）31183.33 元；

是否请求支付至实际清偿之日止：是R   否□

3. 是否要求提前还款或 解除合同

是□   提前还款（加速到期）□ / 解除合同□否R

4. 是否主张担保权利

是R   内容：（写明担保人、担保范围、担保金额、担保类型等）

沈 ×× 履行保证责任归还担保本金 590065.94 元及利息、罚息、复息（暂  计 至 2023 年 2 月 10  日 为 46261.85 元， 自 2023 年 2 月 11  日 起 以 未 还 本 金  为基数按年利率 6％加收 50％计收罚息，对欠付利息按罚息利率计收复息， 至款清之日止）

否□

5. 是否主张实现债权的 费用

是R   费用明细：律师费、财产保全费（以实际发生为准）

否□

6. 是否主张诉讼费用

是R 否□

7. 其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

8. 标的总额

636327.79 元（暂计至 2023 年 2 月 10  日）

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有R   合同条款及内容：第 15 条，发生争议由被告所在地人民法院管辖

无□

2. 是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号： 否R

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

2019 年 7 月 16 日，各方在原告所在地签订《流动资金循环借款合同》约定原告向借款人提供最高 融资限额 1000000 元整。自 2019 年 7 月 16  日起至 2022 年 7 月 15  日止。同日， 沈 ×× 出具《保证 函》一份，承诺保证期间为两年，保证担保范围为贷款本金、利息（包括罚息、复息）以及实现债 权的费用等。原告于 2021 年 8 月 18  日发放贷款 200000 元，2021 年 11 月 12  日， 发放贷款 400000 元，共计发放贷款 600000 元。贷款到期后，借款人一直未能偿还。

1. 合同签订情况（名   称、编号、签订时间、 地点等）

2019 年 7 月 16  日，在原告所在地签订《流动资金循环借款合同》

2. 合同主体

贷款人：安吉 ×× 银行 ×× 支行

借款人：安吉 ×× 公司

3. 借款金额

约定：最高融资限额 1000000 元整

实际发放：600000 元

4. 借款期限

是否到期：是R   否□

约定期限：2019 年 7 月 16  日起至 2022 年 7 月 15  日止

5. 借款利率

利率R   6 %/ 年（季 / 月）（合同条款：第 3 条） 逾期上浮R   9%/ 年（合同条款：第 8 条）

复利□  （合同条款：第   条）

罚息（违约金）R   9 %/ 年（合同条款：第 8 条）

6. 借款提供时间

2021 年 8 月 18  日，发放 200000 元   2021 年 11 月 12 日，发放 400000 元

7. 还款方式

等额本息□ 等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本R 按季计息、到期一次性还本□  按年计息、到期一次性还本□  其他□

8. 还款情况

已还本金：0 元

已还利息：0 元，还息至        年        月         日

9. 是否存在逾期还款

是R   逾期时间：2022 年 7 月 16  日至起诉时已逾期 209 天

否□

10. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同

是□    签订时间： 否R

11. 担保人、担保物

担保人： 担保物：

12. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押）

是□  否R

担保债权的确定时间： 担保额度：

13. 是否办理抵押、质 押登记

是□    正式登记□ 预告登记□

否R

14. 是否签订保证合同 / 保函

是R    签订时间：2019 年 7 月 16  日               保证人：沈  ××

主要内容： 沈 ×× 出具《保证函》 一份，具体内容为（保证范围、 保证期间等）：保证期间为两年，保证担保范围为贷款本金、利息（包括罚  息、复息）以及实现债权的费用等

否□

15. 保证方式

一般保证□

连带责任保证R

16. 其他担保方式

是□    形式：              签订时间：

否R

17. 请 求 承 担 责 任 的 依据

合同约定：《流动资金循环借款合同》第 3 条、第 8 条等，《保证函》

法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若 干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百 零五条、第二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

18. 其他需要说明的内 容（可另附页）

截至 2023 年 2 月 10 日，安吉长丰公司尚欠原告本金 591666.36 元、利息 14400 元、罚息 31183.33 元、利息的复息 678.52 元。此后， 安吉长丰公司 曾于 2023 年 6 月 30  日归还本金 1600.42 元。

19. 证据清单（可另附 页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□