说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如登记证书等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

社会组织

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

统一社会信用代码：

类型：社会团体□    民办非企业单位□    社会服务机构□    基金会□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                              职务：                              联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                            无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年        月         日                  民族：

工作单位：                  职务：                       联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年        月         日                  民族：

工作单位：                  职务：                       联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)   民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 侵权责任

□停止侵害                                                                                   

□排除妨碍                                                                                   

□消除危险                                                                                   

□修复生态环境                                                                           

□赔偿损失                                                                                   

□赔礼道歉                                                                                   

2. 修复生态环境

□清除污染费用数额：   元

□修复生态环境费用数额：   元

□防止损害的发生和扩大所支出的合理费用：   元

以上共计    元（人民币，下同；如外币需特别注明）。

3. 赔偿损失

□生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失：     元

□生态环境功能永久性损害造成的损失：      元

□生态环境损害调查、鉴定评估等费用：      元

□其他费用：      元 以上共计        元。

4. 其他请求

5. 总额

以上共计        元。

6. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

生态环境侵权禁止令保全措施

1. 是否已经申请诉前生 态环境侵权禁止令保 全措施

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

2. 是否申请生态环境侵 权禁止令保全措施

是□  （请另行提交保全申请及相关材料）

否□

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 环境污染民事公益诉 讼类型

□大气污染

□电子废物污染 □光污染

□水污染

□固体废物污染

□放射性污染

□土壤污染

□噪声污染

□其他                     

2. 具体环境污染行为

3. 造成损害事实或损害 重大风险情况

4. 行为与损害结果之间 具有因果关系的相关 材料（可另附页）

5. 诉讼请求依据的法 律、行政法规等规定 （可另附页）

6. 其他需要说明的内容 （可另附页）

7. 证据清单（可另附页）

1. 社会组织主体资格材料

2. 社会组织无违法记录声明

3. 被告违反法律规定污染环境、破坏生态行为的证明材料

4. 相关行政机关查处被告违法行为的材料

5. 监测数据、检验报告、鉴定报告、评估报告等

……

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如登记证书等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

社会组织

名称： ×× 环境保护协会

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 路  ×× 号 注册地 / 登记地： 同上

法定代表人 / 负责人：刘  ××              职务：会长

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：××××××××××××××××××

类型：社会团体□    民办非企业单位R   社会服务机构□    基金会□

委托诉讼代理人

有R

姓名：张 ××

单位： ×× 律师事务所                             职务：律师

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权R   特别授权□                                          无□

被告

（自然人）

姓名：王 ××

性别：男R   女□

出生日期： ×× 年  ×× 月  ××  日

民族： ×× 族        工作单位： ×× 公司         职务：职员

联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 路  ×× 号 经常居住地：

证件类型： 身份证证件号码： ××××××××××××××××××

被告

（法人、非法人组织）

名称： ×××× 化工公司

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 路  ×× 号 注册地 / 登记地： 同上

法定代表人 / 负责人：李  ××               职务：董事长

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R   股份有限公司□    上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R   参股□)    民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：                年        月         日                 民族：

工作单位：                  职务：                       联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□     社会团体□    基金会□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 侵权责任

R 停止侵害                                                                                  

□排除妨碍                                                                                   

R 消除危险                                                                                  

R 修复生态环境                                                                            

R 赔偿损失                                                                                  

R 赔礼道歉                                                                                  

2. 修复生态环境

R 清除污染费用数额：200000 元

R 修复生态环境费用数额：450000 元

R 防止损害的发生和扩大所支出的合理费用数额：100000 元 以上共计 750000 元（人民币，下同）。

3. 赔偿损失

R 生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失数额： 1200000 元

□生态环境功能永久性损害造成的损失数额：

R 生态环境损害调查、鉴定评估等费用数额：100000 元

□其他费用数额：

以上共计 1300000 元。

4. 其他请求

要求向社会公众赔礼道歉。

5. 总额

以上共计 2050000 元。

6. 是否主张诉讼费用

是R 否□

生态环境侵权禁止令保全措施

1. 是否已经申请诉前生 态环境侵权禁止令保 全措施

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

2. 是否申请生态环境侵 权禁止令保全措施

是□  （请另行提交保全申请及相关材料）

否□

事实与理由

×××× 化工公司违法私设暗管，排放污染物  ×× 吨，时间分别为  ××、×× 等，造成  ×× 河 流水体严重污染，发生突发环境事件，已经当地环保行政主管部门查处，给予行政处罚 10 万元。经 当地环保行政主管部门前期处置、鉴定，案涉突发环境事件造成水体生态环境损害，清除污染花 费 20 万元，防止损害发生和扩大支出了  10 万元。此外，需要开展生态环境修复。根据鉴定机构鉴 定报告显示，采用  ×× 修复方法，将水体恢复到原有状态和水平，需要花费 45 万元。同时，恢复 水体生态环境期间为 1 年，期间损失为  120 万元。经调查， ×××× 化工公司在  ×× 河流  ×× 处 私设暗管，长期超标排放污水。经收集证据，其排放的污水中含有 ×× 物质，与当地环保行政主 管部门开展应急处置鉴定的物质相同。根据《中华人民共和国民法典》第 ×× 条，《中华人民共和 国环境保护法》第 ×× 条，《最高人民法院关于审理环境民事公益诉讼案件适用法律若干问题的解 释》第 ×× 条的规定，请求其承担侵权责任，支付修复费用并赔偿期间损失、鉴定评估等费用共计 2050000 元。