说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如登记证书等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

省级、市地级人民政

府及其指定的部门、

机构

名称：

住所地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

类型：

省级人民政府□    市地级人民政府□ 省级人民政府指定的部门或机构□

市地级人民政府指定的部门或机构□

受国务院委托行使全

民所有自然资源资产

所有权的部门

名称：

住所地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                              职务：                              联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                         无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年        月         日                民族：

工作单位：                  职务：                       联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：                年        月         日                民族：

工作单位：                  职务：                       联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 侵权责任

□停止侵害                                                                                   

□排除妨碍                                                                                   

□消除危险                                                                                   

□修复生态环境                                                                           

□赔偿损失                                                                                   

□赔礼道歉                                                                                   

2. 修复生态环境

□清除污染费用数额：              元

□修复生态环境费用数额：              元

□防止损害的发生和扩大所支出的合理费用数额：              元 以上共计                元（人民币，下同；如外币需特别注明）。

3. 赔偿损失

□生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失数额：             元

□生态环境功能永久性损害造成的损失数额：              元

□生态环境损害调查、鉴定评估等费用数额：              元

□其他费用数额：                  元 以上共计                元。

4. 其他请求

5. 总额

以上共计                元。

6. 是否主张诉讼费用

是□ 否□

生态环境侵权禁止令保全措施

1. 是否已经申请诉前生 态环境侵权禁止令保 全措施

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

2. 是否申请生态环境侵 权禁止令保全措施

是□  （请另行提交保全申请及相关材料）

否□

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 生态环境损害类型

□环境污染    □生态破坏

2. 具体行为

3. 造成损害事实

4. 行为与损害之间具有 因果关系的相关材料 （可另附页）

5. 磋商情况（可另附 页）

6. 诉讼请求依据的法 律、行政法规等规定 （可另附页）

7. 其他需要说明的内容 （可另附页）

8. 证据清单（可另附页）

1. 省级、市地级政府指定原告提起本案诉讼的材料

2. 经磋商未达成一致或者无法进行磋商的证明材料

3. 被告违反法律规定污染环境、破坏生态行为的证明材料

4. 相关行政机关查处被告违法行为的材料

5. 监测数据、检验报告、鉴定报告、评估报告等

……

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如登记证书等。

2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

省级、市地级人民政

府及其指定的部门、

机构

名称： ×× 市生态环境局

住所地： ×× 省  ×× 市  ×× 路  ×× 号

法定代表人 / 负责人： 张  ××               职务：局长

联系电话： ×××××××××××

类型：省级人民政府□    市地级人民政府□ 省级人民政府指定的部门或机构□

市地级人民政府指定的部门或机构R

受国务院委托行使全

民所有自然资源资产

所有权的部门

名称：

住所地：

法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：

委托诉讼代理人

有R

姓名：王 ××

单位： ×× 律师事务所       职务：律师

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权R   特别授权□                                          无□

被告

（自然人）

姓名：赵 ××

性别：男R   女□

出生日期： ×× 年  ×× 月  ××  日                民族： ×× 族

工作单位：无业          职务：无          联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 路  ×× 号

经常居住地：

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

被告

（法人、非法人组织）

名称： ×××× 环保科技有限公司

住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 路  ×× 号 注册地 / 登记地： 同上

法定代表人 / 负责人：李  ××               职务：总经理

联系电话： ×××××××××××

统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R   股份有限公司□    上市公司□

其他企业法人□    事业单位□    社会团体□    基金会□

社会服务机构□    机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营R   其他                     

第三人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：               年        月         日                民族：

工作单位：                  职务：                       联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

职务：              联系电话：

股份有限公司□    上市公司□

事业单位□    社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                     

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 侵权责任

□停止侵害                                                                                   

□排除妨碍                                                                                   

□消除危险                                                                                   

R 修复生态环境                                                                            

R赔偿损失                                                                                   

R赔礼道歉 要求赵 ×× 向社会公众赔礼道歉  

2. 修复生态环境

R 清除污染费用数额：100000 元

R 修复生态环境费用数额：2018515 元

□防止损害的发生和扩大所支出的合理费用数额：              元 以上共计 2118515 元（人民币，下同）。

3. 赔偿损失

□生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失数 额：              元

□生态环境功能永久性损害造成的损失数额：              元

R 生态环境损害调查、鉴定评估等费用数额：300000 元

R 其他费用数额：律师费 40000 元 以上共计 340000 元。

4. 其他请求

对造成的生态环境损害向社会公众赔礼道歉。

5. 总额

以上共计 2458515 元。

6. 是否主张诉讼费用

是R 否□

生态环境侵权禁止令保全措施

1. 是否已经申请诉前生 态环境侵权禁止令保 全措施

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

2. 是否申请生态环境侵 权禁止令保全措施

是□  （请另行提交保全申请及相关材料）

否□

事实与理由

×××× 环保科技有限公司与赵 ×× 通过签署合同，运输、处置生产过程中产生的污泥，将未经  处理的污泥随意丢弃在多处地块。赵 ×× 犯污染环境罪已被追究刑事责任。经生态环境局委托鉴  定，相关鉴定报告可以证明赵 ×× 非法处置固体废物的行为导致案涉污染结果。×× 市生态环境  局受 ×× 市人民政府指定，依据《生态环境损害赔偿制度改革方案》及最高人民法院相关司法解释  等规定与 ×××× 环保科技有限公司、赵 ×× 开展磋商，但未能达成赔偿协议，遂提起本案诉讼， 请求判令 ×××× 环保科技有限公司、赵 ×× 承担生态环境损害赔偿责任。

1. 生态环境损害类型

R 环境污染    □生态破坏

2. 具体行为

×××× 环保科技有限公司与赵 ×× 通过签署合同，运输、处置生产过程 中产生的污泥，将未经处理的污泥随意丢弃在多处地块。

3. 造成损害事实

经鉴定，污泥丢弃范围为  ×× 平方米，涉及三块地块；3 号地块污泥修复 费用 280.3396 万元；4 号地块部分修复责任已经由其他公司因与生态环境 局达成赔偿协议并实际履行，故仅就剩余修复费用要求本案被告承担，为 201.8515 万元；5 号地块污泥修复费用 448.9181 万元。环境损害鉴定报告 中评估报告编制费 20 万元，风险评估方案编制费 10 万元以及律师代理费 4 万元，均属本案诉讼的合理支出费用，应得到支持。

4. 行为与损害之间具有 因果关系的相关材料 （可另附页）

赵 ×× 犯污染环境罪已被追究刑事责任。经生态环境局委托鉴定，相关鉴 定报告可以证明赵 ×× 非法处置固体废物的行为导致案涉污染结果。

5. 磋商情况（可另附 页）

×× 市生态环境局受  ×× 市人民政府指定，依据《生态环境损害赔偿制度 改革方案》及最高人民法院相关司法解释等规定与 ×××× 环保科技有限 公司、赵 ×× 开展磋商，但未能达成赔偿协议。

6. 诉讼请求依据的法 律、行政法规等规定 （可另附页）

《中华人民共和国民法典》第 ×× 条，《中华人民共和国环境保护法》第 ×× 条，《最高人民法院关于审理生态环境损害赔偿案件的若干规定（试 行）》第  ×× 条。

7. 其他需要说明的内容 （可另附页）

8. 证据清单（可另附页）

1. 市地级政府指定原告提起本案诉讼的材料

2. 经磋商未达成一致的证明材料

3. 被告违反法律规定污染环境行为的证明材料

4. 相关行政机关查处被告违法行为的材料

5. 监测数据、鉴定报告等