说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容  需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：    年    月     日         民族：

工作单位：           职务：           联系电话，

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口 方式：短信        微信_        传真        邮箱       

其他        

否□

被告(自然人)

姓名

性别：男口女□

出生日期：      年    月     日            民族 .

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口  上市公司□其他企业法人口

事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：      年 工作单位：

月    日

职务：

民族

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：         联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口

事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股□)民营□

诉讼请求和依据

1.本金

截至   年  月   日止，尚欠本金         元(人民币，下同；如外币需

特别注明)

2.利息

截 至 年 月 日 止 ， 欠 利 息  元；    计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是口  提前还款(加速到期)□/解除合同口

否口

4.是否主张担保权利

是□   内容：

否口

5.是否主张实现债权的费用

是口  明细：

否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院：      保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人：

借款人：

3.借款金额

约定：

实际提供

4.借款期限

是否到期：是□否□

约定期限：        年   月 日 起 至

年  月   日  止

5.借款利率

利率口  %/年(季/月)(合同条款：第  条)

6.借款提供时间

年   月    日，        元

7.还款方式

等额本息□

等额本金口

到期一次性还本付息口

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金：      元

已还利息：     元，还息至   年  月   日

9.是否存在逾期还款

是□  逾期时间：    至今已逾期

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口

否口

签订时间：

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记口

预告登记口

否口

14.是否签订保证合同

是口  签订时间：     保证人：

主要内容：

否口

15.保证方式

一般保证   □

连带责任保证口

16.其他担保方式

是口   形式：       签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：沈××

性别：男□女☑

出生日期：1985年5月25日         民族：汉族

工作单位：无      职务：无       联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):福建省惠安县螺阳镇村下村×组

委托诉讼代理人

有☑

姓名：李××

单位：福建省惠安县×法律服务所  职务：法律服务工作者

联系电话：××××××××

代理权限： 一般授权☑  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：惠安县×××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是☑  方式：短信   微 信 _     传真         电子邮箱XXX@QQ.COM

其他

否口

被告(自然人)

姓名：董××

性别：男☑女□

出生日期：1955年5月25日          民族：汉族

工作单位：无      职务：无       联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):福建省惠安县

住所地：福建省惠安县螺阳镇村下村×组

诉讼请求和依据

1.本金

截至2023年2月10日止，尚欠本金590065元(人民币，下同);

2.利息

截至2023年2月10日止，欠利息46261.85元；

是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是口  提前还款(加速到期)口/解除合同口

否口

4.是否主张担保权利

是☑   内容：

否口

5.是否主张实现债权的费用

是☑

否□

费用明细：律师费、财产保全费(已实际发生为准)

6.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

7.标的总额

636327元(暂计至2023年2月10日)

8.请求依据

合同约定：《借款合同》第3条、第8条等

法律规定：《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典〉时间效力若干 规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百零五

条、第二百零六条，《中华人民共和国担保法》第十八条、第二十一条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有☑合同条款及内容：第15条发生争议由被告所在地人民法院管辖

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否☑

申请诉讼保全：是☑  否口

保全法院：      保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2019年7月16日，在原告所在地签订《借款合同》

2.签订主体

出借人：沈×

借款人：董×

3.借款金额

约定：10万元整

实际提供：10万元

4.借款期限

是否到期：    是☑否□

约定期限：2019年7月16日起至2020年7月15日止

5.借款利率

利率☑ 10 %/年(季/月)(合同条款：第3条)

6.借款发放时间

2019年7月16日，银行转账10万元

7.还款方式

等额本息□

等额本金口

到期一次性还本付息□

到期一次性还本☑

按季计息、到期一次性还本口

按年计息、到期一次性还本口

其他口

8.还款情况

已还本金：0元

已还利息：0元，还息至   年  月   日

9.是否存在逾期还款

是☑  逾期时间：2020年7月16日至起诉时已逾期100天

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口    签订时间：

否☑

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否☑

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记口

预告登记口

否☑

14.是否签订保证合同

是口

否☑

15.保证方式

一般保证   □

连带责任保证☑

16.其他担保方式

是□

否☑

形式：

签订时间：