说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容  需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”  如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男口女□  出生日期：    年 民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别声 明更改外，适用于案件一审、二审、 再审所有后续程序)及收件人、电

话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是 □ 方 式 ： 短 信    _微信_      传真         _    邮 箱       

其他            

否口

被告

姓名：

性别：男□女口

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：           职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.解除婚姻关系

(具体主张)

2.夫妻共同财产

无财产口

有财产口：

(1)房屋明细：归属：原告口/被告口/其他口();

(2)汽车明细：归属：原告口/被告口/其他口();

(3)存款明细：归属：原告口/被告口/其他口();

(4)其他(按照上述样式列明)

……

3.夫妻共同债务

无债务□

有债务□

(1)债务1:

(2)债务2:

…

承担主体：原告□ /被告口/其他口();

承担主体：原告口/被告口/其他口();

4.子女直接抚养

无此问题□

有此问题□

子女1:    归属：原告□ /被告□

子女2:   归属：原告□ /被告□

…

5.子女抚养费

无此问题口

有此问题口

抚养费承担主体：原告□/被告□

金额及明细：

支付方式：

6.探望权

无此问题口

有此问题口

探望权行使主体：原告□ /被告□

行使方式：

7.离婚损害赔偿/离婚经济补偿 /离婚经济帮助

无此问题口

离婚损害赔偿口

金额：

离婚经济补偿☑

金额：

离婚经济帮助口

金额：

8.诉讼费用

(金额明细)

9.本表未列明的其他请求

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口合同条款及内容

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否□

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.婚姻关系基本情况

结婚时间：

生育子女情况：

双方生活情况：

离婚事由：

之前有无提起过离婚诉讼：

2.夫妻共同财产情况

事实和理由

3.夫妻共同债务情况

事实和理由

4.子女直接抚养情况

子女应归原告或者被告直接抚养的事由

5.子女抚养费情况

原告或者被告应支付抚养费及相应金额、支付方式的事由

6.子女探望权情况

不直接抚养子女一方应否享有探望权以及具体行使方式的事由

7.赔偿/补偿/经济帮助相关情况

符合离婚损害赔偿、离婚经济补偿或离婚经济帮助的相关事实等

8.其他

9.诉请依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

10.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无 关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容  需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告

姓名：王XX

性别：男口女☑

出生日期：1982年XX月XX日

民族：汉族

工作单位：XX公司   职务：职员

联系电话：XXXXX

住所地(户籍所在地):北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

经常居住地：北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

委托诉讼代理人

有☑

姓名：简XX

单位：XX律师事务所

代理权限： 一般授权口

无☑

职务：

特别授权☑

律师

联系电话：XXXXX

送达地址(所填信息除书面特别声  明更改外，适用于案件一审、二审、 再审所有后续程序)及收件人、电

话

地址：北京市XX区XX大厦XX室

收件人：简XX

电话：XXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信XXXXX微信           传真__     邮 箱     其他         

否口

被告

姓名：江XX

性别：男☑女□

出生日期：   1980年XX月XX日

民族：汉族

工作单位：XX公司  职务：职员         联系电话：XXXXX 住所地(户籍所在地):河北省XX市XX区XXX街道XX小区XXX号

经常居住地：北京市XX区XX街道XXX小区XXX号

诉讼请求和依据

1.解除婚姻关系

(具体主张)请求准予王XX与江XX离婚

2.夫妻共同财产

无财产口

有财产☑ :

(1)房屋明细：归属：原告☑/被告口/其他口(坐落于北京市丰台区XX 小区XX号房屋一处);

(2)汽车明细：归属：原告口/被告☑/其他口(XX牌，牌照号码京XXXXXX 小汽车一辆);

(3)存款明细：归属：原告口/被告口/其他☑(双方存款归各自所有);

(4)其他(按照上述样式列明)

……

3.夫妻共同债务

无债务☑

有债务□

(1)债务1:

(2)债务2:

……

承担主体：原告□/被告□/其他口();

承担主体：原告□/被告口/其他口();

4.子女直接抚养

无此问题□ 有此问题☑ 子女1:江X  子女2:

……

归属：原告☑ /被告□

归属：原告□ /被告□

5.子女抚养费

无此问题口

有此问题☑

抚养费承担主体：原告□ /被告☑

金额及明细：每月2000元抚养费

支付方式：按月向王XX转账

6.探望权

无此问题口

有此问题☑

探望权行使主体：原告□ /被告☑

行使方式：江XX每两周探望江X一次，时间、地点可由双方协商。

7.离婚损害赔偿/离婚经济补偿/ 离婚经济帮助

无此问题口

离婚损害赔偿☑

金额：50000元

离婚经济补偿□

金额

离婚经济帮助口

金额

8.诉讼费用

(金额明细)全部诉讼费用由被告承担。

9.本表未列明的其他请求