说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营口

原告(自然人)

姓名

性别：男口女□

出生日期：     年 工作单位，

月    日

职务：

民族：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审  二审、再审所有后续程序)及收 件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是 口 方 式 ： 短 信   微 信       传真         邮箱          

其他      

否□

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口  股份有限公司口  上市公司□  其他企业法人口 事业单位口  社会团体□  基金会□社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口  基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口  合伙企业口  不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)  民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日            民族：

工作单位：            职务：              联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口  股份有限公司口  上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口  基金会☑社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口  基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股□)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年    月   日            民族：

工作单位：            职务：              联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、

第4项；第5项至第11项为共同项)

1.给付价款(元)

元(人民币，下同；如外币需特别注明)

2.迟延给付价款的利息(违约

金 )

截至   年  月   日止，迟延给付价款的利息    元、违约金 自    之后的逾期利息、违约金，以     元为基数按照

元，

标准计算；

计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□  否□

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金       元

违约类型：迟延履行口  不履行口  其他口

具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责

任

是口     修理口  重作口  更换口 退货口 减少价款或者报酬口

其他口：

否□

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行口   _   日内履行完毕付款口供货口义务

判令解除合同口

确认买卖合同已于   年  月  日解除口

6.是否主张担保权利

是□

否□

内容：

7.是否主张实现债权的费用

是□  费用明细：

否口

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否□

保全法院：      保全时间：

事实与理由

1.合同的签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

出卖人(卖方):

买受人(买方):

3.买卖标的物情况(标的物名

称、规格、质量、数量等)

4.合同约定的价格及支付方式

单价     元；总价       元 ；

以现金口转账口票据 口       (写明票据类型)  其他口       .方式

一次性口分期口支付

分期方式：

5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收

6.合同约定的质量标准及检验 方式、质量异议期限

7.合同约定的违约金(定金)

违约金口  元(合同条款：第  条)

定金口   元(合同条款：第  条)

迟延履行违约金口  %/日(合同条款：第  条)

8.价款支付及标的物交付情况

按期支付价款

按期交付标的物

元，逾期付款

件，逾期交付

元，逾期未付款

件，逾期未交付

元

件

9.是否存在迟延履行

是□迟延时间       逾期付款□逾期交货口

否□

10.是否催促过履行

是口

否口

催促情况：   年 月  日通过

方式进行了催促

11.买卖合同标的物有无质量争 议

有□具体情况：

无口

12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况

是口  具体情况：

否口

13.是否曾就标的物质量问题进 行协商

是口  具体情况：

否口

14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金

15.是否签订物的担保(抵押、

质押)合同

是口    签订时间：

否□

16.担保人、担保物

担保人：

担保物：

17.是否最高额担保(抵押、质 押 )

是口   担保债权的确定时间：

担保额度：

否口

18.是否办理抵押、质押登记

是口  正式登记口

预告登记口

否口

19.是否签订保证合同

是□  签订时间：        保证人：      主要内容：

否口

20.保证方式

一般保证    口

连带责任保证口

21.其他担保方式

是口    形式：

否口

22.其他需要说明的内容(可另 附页)

23.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：南通XX混凝土有限公司

住所地(主要办事机构所在地):南通市通州区川XX镇XX号

注册地/登记地：南通市通州区XX镇XX号

法定代表人/主要负责人：陈XX职务：执行董事 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股口)民营☑

原告(自然人

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日          民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有☑

姓名：袁XX

单位：江苏XX律师事务所   职务：律师    联系电话：XXXXXXXXXX

代理权限： 一般授权口 特别授权☑

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：江苏省南通市XX区XX路XX号江苏XX律师事务所

收件人：袁XX

联系电话：XXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信139XXXXXX微信139XXXXXX传真      

邮箱XXX@QQ.COM其他     

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：上海XX集团建筑工程有限公司

住所地(主要办事机构所在地):上海市宝山区XX路XX幢XX号

注册地/登记地：上海市宝山区XX路XX幢XX号

法定代表人/主要负责人：黄XX职务：执行董事  联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有☑ (控股☑参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日           民族：

工作单位：             职务：             联系电话.

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：      年    月     日

民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、

第4项；第5项至第11项为共同填写项)

1.给付价款(元)

2395801.28元(人民币，下同；如外币需特别注明)

2.迟延给付价款的利息(违约金)

以2395801.28元为基数，自2020年6月8日起按照年利率6%标准计算；

是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□

3.赔偿因卖方违约所受的损失

支付赔偿金       元

违约类型：迟延履行口   不履行口  其他口

具体情形：

损失计算依据：

4.是否对标的物的瑕疵承担责任

是口      修理□重作口  更换口 退货□  减少价款或者报酬口

其他口：

否口

5.要求继续履行或是解除合同

继续履行口 日内履行完毕付款口供货□义务

判令解除买卖合同☑

确认买卖合同已于   年月日解除口

6.是否主张担保权利

是口

否☑

内容：

7.是否主张实现债权的费用

是☑

否□

费用明细：律师费100000元

8.其他请求

9.标的总额

2558026.47(暂计至2020年11月16日起诉时)

10.请求依据

合同约定：《南通XX项目商品混凝土买卖合同》第六条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第五百六十二条、五百六十三条、五百 六十六条、第六百二十六条、第六百二十八条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  (合同条款：第  款)

无☑

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否☑

申请诉讼保全：是口 否☑

保全法院：      保全时间：

事实和理由

1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)

2019年9月16日签订《南通XX项目商品混凝土买卖合同》

2.签订主体

出卖人(卖方):南通XX混凝土有限公司

买受人(买方):上海XX集团建筑工程有限公司

3.买卖标的物情况(标的物名称、 规格、质量、数量等)

GBXXX混凝土XXX吨

4.合同约定的价格及支付方式

单价    元；总价    元；币种：

以现金☑转账☑票据口_           (写明票据类型)  其他口       

方式： 一次性口 分期☑支付

分期方式：每月最后一日根据实际使用数量结账

5.合同约定的交货时间、地点、 方式、风险承担、安装、调试、 验收

由卖方负责将混凝土运送至指定交付地点

6.合同约定的质量标准及检验方 式、质量异议期限

混凝土应符合GBXXX标准，质量异议期为收货后15日

7.合同约定的违约金(定金)

定金口  元(合同条款：第   条)

违约金口    元(合同条款：第条)

迟延履行违约金☑银行同期活期存款利率%/日(合同条款：第六条)

8.价款支付及标的物交付情况

支付价款：   6950000元，逾期付款   元，逾期未付款2395801.28元

交付标的物：已交付金额为9345801.28元的混凝土；逾期交付 件，逾期未

交付  件

9.是否存在迟延履行

是☑迟延时间：      逾期付款☑逾期交货□

否口

10.是否催促过履行

是☑催促情况：2020年3月24日、2020年5月13日，先后通过发送催款 函件方式进行了催促

否口

11.买卖合同标的物有无质量争 议

有口  具体情况：

无☑

12.标的物质量规格或履行方式 是否存在不符合约定的情况

是口  具体情况：

否☑

13.是否曾就标的物质量问题进 行协商

是□  具体情况：

否☑

14.被告应当支付的利息、违约 金、赔偿金

利息☑62225.19元

违约金口    元

赔偿金口    元

共计62225.19元(暂计至2020年11月16日起诉时))

计算方式：利息：2395801.28元*0.06/365*158日=62225.19元

15.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口    签订时间：

否☑

16.担保人、担保物

担保人：

担保物

17.是否最高额担保(抵押、质押)

是口  担保债权的确定时间：

担保额度：

否☑

18.是否办理抵押、质押登记

是口  正式登记口

预告登记口

否☑

19,是否签订保证合同

是口 签订时间：     保证人：

主要内容：